Diabetische Retinopathie
Diabetes und seine Folgen
Nach aktuellen Schätzungen sind in der Schweiz etwa 500.000 Personen an Diabetes erkrankt. Die Tatsache, dass dies der Hälfte der Betroffenen noch nicht bewusst ist und die Tendenz weiter steigt, bereitet Medizinern besondere Sorgen.
Dies liegt nicht zuletzt an den zahlreichen Folgeerkrankungen. Die diabetische Retinopathie, eine Folgeerkrankung mit Augenbeteiligung, zählt zu den häufigsten Erblindungsursachen bei Erwachsenen.
Was ist Diabetes und welche Typen existieren?
Als Diabetes mellitus, im Volksmund auch als Zuckerkrankheit bekannt, wird eine chronische Störung des Glukosestoffwechsels bezeichnet.
Ursächlich sind ein Insulinmangel oder eine verminderte Insulinempfindlichkeit des Körpers, die sich im Laufe der Zeit ausbildete.
Insulin ist ein Hormon, welches in bestimmten Zellen der Bauchspeicheldrüse gebildet wird. Die in der Nahrung enthaltene Glukose wird unter dem Einsatz von Insulin in die Körperzellen transportiert.
Beide Typen von Diabetes mellitus führen zu einer chronischen Erhöhung des Blutzuckerspiegels (Hyperglykämie) im Blut, da die Glukose nicht mehr in die Körperzellen transportiert werden kann.
Bei fehlender Behandlung kommt es zu dialektischen Folgeerkrankungen, die nicht nur die Blutgefässe, sondern sämtliche Organsysteme des Körpers betreffen.
Typ 1 Diabetes
Der Diabetes Typ 1 ist auch als insulinabhängiger oder juveniler Diabetes bekannt. Medizinisch betrachtet handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, welche durch die Zerstörung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse entsteht.
Diese sind für die Herstellung des für die Regulierung des Blutzuckers notwendigen Insulins zuständig. Diese werden vom Immunsystem des Körpers angegriffen und zerstört. Besonders häufig tritt Diabetes Typ 1 bei Kindern und jungen Erwachsenen auf.
Diabetes Typ 1 kann anhand typischer Symptome meist frühzeitig erkannt werden. Besonders stark ausgeprägt sind:
- übermässiger Durst
- häufiges Wasserlassen
- Müdigkeit
- Gewichtsverlust
Bis heute ist es nicht möglich, den entwickelten Diabetes Typ 1 zu heilen. Aus diesem Grund sind die Betroffenen ihr Leben lang auf die Gabe von Insulin angewiesen.
Die jeweils erforderliche Dosis richtet sich dabei nach dem aktuellen Blutzuckerspiegel, der aufgenommenen Energiemenge und geplanten körperlichen Aktivitäten, für die Energie zur Verfügung gestellt werden muss.
Typ 2 Diabetes
Im Volksmund wird der Diabetes Typ 2 noch immer als Altersdiabetes bezeichnet. Bei diesem Krankheitsbild stellt die Bauchspeicheldrüse die Produktion von Insulin nicht völlig ein.
Doch es gelangt nicht mehr in ausreichender Menge in den Blutkreislauf, oder der Körper bildete eine Insulinresistenz aus und das Hormon verliert in diesem Zuge seine Wirksamkeit.
Durch Übergewicht, Bewegungsmangel und erbliche Faktoren erhöht sich das Risiko, am Diabetes Typ 2 zu erkranken.
Da in den ersten Stadien der Entwicklung kaum äusserliche Symptome auftreten, wird die Diagnose der Krankheit häufig erst spät gestellt.
Häufige Indikatoren sind schlecht heilenden Wunden, einer besonderen Häufigkeit von Infektionen oder akute Sehstörungen.
Die Behandlung des Typ 2 Diabetes ist durch eine ausgewogene Ernährung, körperliche Aktivität und das Erreichen des Normalgewichts möglich.
Reicht diese Umstellung des Lebensstils nicht aus, so können Antidiabetika eingesetzt werden oder eine Therapie mit Insulin wird notwendig. Diese kann gefährlichen Folgeerkrankungen, wie zum Beispiel Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems, vorbeugen.
Andere Diabetesformen
Auch Schwangerschafts- oder Gestationsdiabetes zählt zu den Erscheinungsformen der Erkrankung. Bei etwa 10 bis 15 Prozent aller Schwangerschaften ist der Körper nicht mehr dazu in der Lage, ausreichend Insulin zu produzieren.
Der erhöhte Blutzuckerspiegel der Mutter hat zudem Auswirkungen auf den Fötus, der mit einer gesteigerten Produktion von Insulin reagiert. Diese wiederum regt das Wachstum und den Aufbau von Fett unnatürlich stark an.
Ein erhöhtes Risiko, an Schwangerschaftsdiabetes zu erkranken, besteht nicht nur bei akutem Übergewicht. Darüber zählen genetische Bestimmungen, ein fortgeschrittenes Alter und wiederholte Fehlgeburten zu den Risikofaktoren.
Die Erkrankung lässt sich nur selten anhand bestimmter Symptome erkennen. Eine erfolgreiche Behandlung ist meist durch eine Ernährungsumstellung möglich. Zudem verschwindet der Schwangerschaftsdiabetes zumeist kurze Zeit nachdem die Plazenta ausgestossen wurde.
Umgangssprachlich tritt gelegentlich der Diabetes Typ 3 in Erscheinung. Unter der inoffiziellen Bezeichnung werden verschiedene Unterarten verrotte, die sich in Anbetracht der Ursachen von der bekannten Klassifizierung absetzen.
Ursächlich können etwa ein genetischer Defekt der β-Zellen, genetische Syndrome, Stoffwechselerkrankungen oder Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse sein.
Diabetische Retinopathie
Die diabetische Retinopathie zählt zu den Folgeerkrankungen der Diabetes-Erkrankung. Besonders im späten Verlauf der Erkrankung besteht das Risiko, daran zu erkranken. Als besonders riskant gilt dabei eine schlechte medikamentöse Einstellung.
Durch die dauerhafte Erhöhung des Blutzuckerspiegels werden kleine und grosse Blutgefässe im gesamten Körper geschädigt. Die Beschädigung kleiner Blutgefässe (Mikroangiopathie) betrifft dabei vor allem organische Strukturen der Nieren und Augen.
Veränderungen auf der Netzhaut
Der Diabetes kann die Blutgefässe der Netzhaut dauerhaft schädigen. Diese verengen oder weiten sich und Ablagerungen stören zunehmend den Blutstrom.
Durch kleine Schäden in den Aussenwänden der Gefässe kann Blut austreten, was Schwellungen der Netzhaut zur Folge haben kann.
Je nach dem, in welchem Stadium sich die diabetische Retinopathie befindet, entsteht auf diese Weise eine unterschiedliche Beeinträchtigung der Sehkraft.
Stadieneinteilung der diabetischen Retinopathie
Augenärzte entscheiden abhängig vom Befund der Untersuchung und dem Stadium der Erkrankung zwischen einer nicht-proliferativen und proliferativen diabetischen Retinopathie, die ineinander übergehen.
Die nicht-proliferative Retinopathie
Bei dieser Variante treten durch die diabetische Retinopathie verursachte krankhafte Veränderungen des Auges zunächst nur auf der Retina auf. Je nach Ausprägung der Symptome werden wiederum die drei folgenden Grade unterschieden:
Die milde nicht-proliferative diabetische Retinopathie
In diesem Anfangsstadium diagnostiziert der Mediziner gering ausgeprägte Schädigungen der Gefässe der Netzhaut. Hierbei sind meist Aussackungen der Haargefässe (Mikroaneurysmen) zu erkennen.
Die mässige nicht-proliferative diabetische Retinopathie
Die mässige nicht-proliferative Retinopathie ist dadurch gekennzeichnet, dass die Durchblutung entscheidend beeinträchtigt ist. Neben den Aussackungen des ersten Stadiums kommt es nun zu ersten Einblutungen in die Netzhaut (intraretinal).
Die schwere nicht-proliferative diabetische Retinopathie
Das weitere Fortschreiten der Erkrankung sorgt für eine stärkere Ausprägung der Symptome in weiteren Bereichen der Netzhaut. Die zahlreichen Anomalien deuten darauf hin, dass es sich um die Vorstufe zur proliferativen diabetischen Retinopathie handelt.
Die proliferative Retinopathie
Beim Vorliegen dieser Diagnose hat der Organismus bereits damit begonnen, die Minderdurchblutung zu kompensieren. Dafür bilden sich die kleinsten Blutgefässe neu.
Entscheidend dafür ist die Unterversorgung mit Sauerstoff, welche mit dem gestörten Blutfluss einhergeht. Dadurch kommt es zur vermehrten Ausschüttung verschiedener Wachstumsfaktoren.
Diese gelangen über das Kammerwasser bis in die unmittelbare Umgebung von Iris und Augenkammerwinkel.
Auch im vorderen Bereich des Auges kann es nun zur Neubildung von Blutgefässen kommen. Diese erhöhen das Risiko eines akuten Glaukoms, der Erhöhung des Augeninnendrucks verbunden mit einer möglichen Schädigung des Sehnervs, deutlich.
Die verminderte Durchblutung kann durch die neu gebildeten Gefässe jedoch nicht ausgeglichen werden, da deren schwache Aussenwände schnell einreissen.
Die dadurch entstehenden Blutungen trüben wiederum den Glaskörper ein. Das ins Auge einfallende Licht gelangt nun nicht mehr vollständig bis zur Netzhaut.
Weiterhin können die Ablösung der Netzhaut und Schwellungen (Ödeme) mit der proliferativen Retinopathie einhergehen. Betreffen diese den Bereich der Makulatur, so führt dies zur signifikanten Verschlechterungen der Sehkraft.
Diagnose der Erkrankung
Obwohl die dialektische Retinopathie in den Anfangsstadien nur selten zu Beschwerden führt, ist eine frühzeitige Diagnose von grösster Bedeutung.
Ein verschwommenes Sehen, die plötzliche Veränderung der Sehfähigkeit oder ein gestörtes Farbensehen geben Anlass, die Beschwerden mit dem Augenarzt abzuklären.
Beim Verdacht auf eine diabetische Retinopathie wird eine augenärztliche Spiegelung des Augenhintergrunds (Ophthalmoskopie) angesetzt. Nach der Weitstellung der Pupillen können die folgenden Anomalien der Netzhaut beobachtet werden:
- Erweiterungen der Arterien
- Einblutungen in die Netzhaut
- Venenanomalien
- Flüssigkeitsansammlungen und Einlagerungen
- Cotton-wool-Flecken
Das exakte Ausmass der Veränderungen kann durch die Angiographie der Netzhautgefässe sichtbar gemacht werden. Dafür werden die kranken Gefässe vor der Untersuchung mit Floureszenzfarbstoffen erkennbar gemacht.
Diabetisches Makulaödem (DMÖ)
Die Netzhautmitte (Makula), in der die meisten Sehzellen angesiedelt sind, ist der Punkt des schärfsten Sehens. Fokussieren wir unsere Sehkraft etwa beim Lesen auf einen einzigen Buchstaben, so fällt dessen Licht in diesen Bereich.
Die proliferative Retinopathie kann durch die Neubildung von Gefässen dazu führen, dass Schwellungen in diesem Bereich austreten. Diese gehen auf Blutungen zurück, die ihren Ursprung in den dünnen Gefässwänden haben.
Patienten, die von einem solchen Makulaödem betroffen sind, bemerken zunächst keine Veränderungen. Erst durch das weitere Wachstum der Schwellung kommt es zu einem verzerrten oder verschwommenen Sehen. Zumeist fällt dies den Patienten beim Lesen auf.
Der Diabetes bringt für die Betroffenen eine recht hohe Wahrscheinlichkeit mit sich, selbst an einem solchen Makulaödem zu erkranken.
Statistisch betrachtet entwickelt etwa jeder fünfte Typ-1-Diabetiker und jeder vierte Typ-2-Diabetiker im Laufe der Jahre die Erkrankung.
Während das Risiko mit der Erkrankungsdauer steigt, kann dem durch eine genaue Einstellung des Blutzuckers entgegengewirkt werden.
Eine regelmässige ärztliche Kontrolle ist deshalb bereits vom Zeitpunkt der Diagnose an von entscheidender Bedeutung. Das Risiko dieser und weiterer Folgeerkrankungen lässt sich dadurch deutlich senken.
Behandlung des diabetischen Makulaödems
Derzeit kommen zwei verschiedene Therapien für die Behandlung des diabetischen Makulaödems zum Einsatz:
Die intravitreale Injektion
Bei der intravitrealen Injektion werden Antikörper in den Glaskörper des erkrankten Auges gespritzt. Diese zielen auf die Hemmung der VEGH-Produktion ab und bewirken auf diese Weise einen Rückgang der Gefässneubildung.
Dafür kommt es zu einer Bindung der enthaltenen Antikörper an die Wachstumsfaktoren, die dadurch nicht mehr von den Rezeptoren erkannt werden.
Durch die Reduzierung der Gefässneubildung wird der Austritt von Flüssigkeit reduziert. Dies hat wiederum einen positiven Einfluss auf die Entwicklung des Ödems.
Um eine wirksame Therapie zu erreichen, werden die Antikörper zu Beginn der Behandlung häufiger gespritzt.
Ist eine Verbesserung auf der Basis des klinischen Befunds erkennbar, so kommen die Antikörper noch bei den Nachkontrollen zum Einsatz, sofern eine Sehverschlechterung festgestellt wurde. Diese Kontrollen werden einmal pro Monat angesetzt.
Die Laser-Photokoagulation
Die intravitreale Injektion kann auch in Kombination mit der Laser-Photokoagulation für die Behandlung des diabetischen Makulaödems eingesetzt werden.
Durch diese Therapie soll das Immunsystem aktiviert werden, um die bereits entwickelten Schwellungen langsam abzubauen und dadurch erste Erfolge in der Behandlung zu erzielen.
Für die augenärztliche Therapie dient die Laser-Photokoagulation vor allem der Stabilisierung der Sehkraft. Weitere Verluste der Sehstärke können dadurch verhindert werden.
Im Gegensatz zur intravitrealen Interjektion ist durch die Laser-Photokoagulation jedoch keine Verbesserung der Sehkraft möglich. Aus diesem Grund ist der Therapieansatz besonders in den frühen Stadien der Erkrankung von grosser Bedeutung.
Behandlung der diabetischen Retinopathie
Idealerweise beginnt die Behandlung der diabetischen Retinopathie bereits präventiv. Diabetiker sollten die Möglichkeit wahrnehmen, einmal pro Jahr eine Kontrolluntersuchung beim Augenarzt durchführen zu lassen.
Wird die Retinopathie in einem sehr frühen Stadium erkannt, so steigen die Chancen für eine wirksame Therapie und den damit verbundenen Erhalt der Sehkraft.
Die Vorsorge schliesst zudem den Blick auf mögliche Risikofaktoren ein Dazu zählt neben der exakten Einstellung des Blutzuckerspiegels auch die Normalisierung der Blutdruckwerte.
Eine medikamentöse oder diätische Senkung der Blutfettwerte trägt ausserdem dazu bei, das Risiko von Folgeerkrankungen zu senken. An dieser Stelle ist erneut auf umfassende Ansätze wie die Gewichtsreduktion und die Ernährungsumstellung zu verweisen, die ihre Wirkung nicht verfehlen.
Die Laserkoagulation
Im Rahmen einer Laserkoagulation wird krankhaftes Gewebe der Netzhaut gezielt vernarbt. Dies geschieht mithilfe eines speziellen Lasers und unter einer lokalen Betäubung.
Krankhaft veränderte Bereiche der Netzhaut lassen sich auf diese Weise bewusst vernarben. Da mit diesem Schritt der Sauerstoffbedarf der gesamten Netzhaut reduziert wird, verbessert sich die Versorgung der noch gesunden Strukturen.
Dadurch reduziert sich wiederum der Reiz des Organismus, neue Blutgefässe zu bilden, die im Wesentlichen eine Reaktion auf den Sauerstoffmangel sind.
Für die Laserkoagulation sind mehrere Sitzungen erforderlich, die in eine Phase zwischen vier und sechs Wochen fallen. Die Verteilung auf mehrere Termine ist besonders dann erforderlich, wenn bereits grossflächige Strukturen von der Retinopathie betroffen sind.
In diesem Fall ist es im Rahmen einer Sitzung nicht möglich, die vollständige Behandlung durchzuführen.
Die Laserkoagulation bietet die Möglichkeit, für den langfristigen Erhalt der Sehkraft zu sorgen. Gleichsam sollten sich Patienten im Vorfeld über die möglichen Nebenwirkungen der Therapie in Kenntnis setzen.
Dazu zählen Nachtblindheit, Einschränkungen des Gesichtsfeldes und Flüssigkeitseinlagerungen in die Netzhaut, welche erst durch die Behandlung hervorgerufen wurden. Doch in rund 50 Prozent der Fälle ist die Behandlung dazu geeignet, die drohende Erblindung zu umgehen.
Intravitreale Injektionen
Bei einer proliferativen diabetischen Retinopathie, die zu einem Makulaödem mit Beteiligung der Sehgrube führt, können intravitreale Injektionen zur Behandlung in Betracht gezogen werden. Die enthaltenen VEGF-Inhibitorenreduzieren dabei das krankhafte Wachstum der Gefässe.
Bleibt dabei der Behandlungserfolg aus, so kann der Arzt die Injektion von Kortikosteroiden in Betracht ziehen. Diese wirken abschwellend, da sie die Gefässe abdichten.
Sie werden jedoch als letzte Alternative unter den intravitrealen Injektionen in Betracht gezogen, da sie mit einem höheren Risiko für Grauen und Grünen Star einhergehen.
Der behandelnde Augenarzt wird aus diesem Grund unter Einbeziehung des Patienten eine genaue Abwägung des Für und Wider vornehmen.
Durch die lokale Betäubung, welche vor der Medikamentengabe erfolgt, ist die Behandlung selbst risikoarm und nahezu schmerzfrei. Doch eine einzige Behandlung reicht nicht aus, um der chronischen Erkrankung Einhalt zu gebieten.
Aus diesem Grund sind in aller Regel mehrere Behandlungen über einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren erforderlich. Die weitere Gestaltung der Therapie wird von den Befunden abhängig gemacht, welche die Kontrolluntersuchungen ihrerseits zutage fördern.
Die Vitrektomie
Kommt es zu Einblutungen in den Glaskörper, so ist damit eine bedeutende Beeinträchtigung der Sehkraft verbunden. Die diabetische Retinopathie führt zudem häufig zu krankhaften Veränderungen des Glaskörpers, die das Risiko einer Netzhautablösung erhöhen.
Das Risiko für einen signifikanten und dauerhaften Verlust der Sehkraft ist in diesem Fall besonders hoch.
In beiden Fällen wird die Entfernung des Glaskörpers unter lokaler Betäubung (Vitrektomie) in Betracht gezogen. Der Hohlraum, welcher nach der Behandlung im Auge zurückbleibt, wird mit einer klaren Flüssigkeit aufgefüllt. Auch dieser therapeutische Eingriff erhöht das Risiko für Grauen Star.
Zusammenfassung
Da es sich bei der diabetischen Retinopathie um eine schleichende Erkrankung handelt, die im Anfangsstadium von den Betroffenen kaum zu bemerken ist, sind regelmässige Vorsorgeuntersuchungen für Diabetiker besonders wichtig.
Eine Augenkontrolle samt Augenspiegelung und OCT trägt dazu bei, die Symptomatik frühzeitig zu erkennen, wodurch sich die Behandlungsmöglichkeiten effektiv erweitern.
Grundlegend ist eine exakte Einstellung des Blutzuckerspiegels, der zu den grössten Risikofaktoren der Patienten zählt. Durch diese präventiven Massnahmen lässt sich das Risiko für Folgeerkrankungen effektiv senken.
Kommt es zur Bildung eines diabetischen Makulaödems, so sind intravitreale Injektionen und die Laser-Photokoagulation wichtige Behandlungsmöglichkeiten.
Die Injektionen bauen auf der Wirkung von VEGF-Hemmern auf, welche die Neubildung von Blutgefässen reduzieren. Die Behandlung der diabetischen Retinopathie baut wesentlich auf der Laserkoagulation auf.
Liegt zugleich ein Makulaödem vor, so kann zusätzlich die Behandlung durch die Injektion von VEGF-Hemmern in Betracht gezogen werden.
Um die langfristigen Erfolge der Therapie zu sichern, sind zumeist mehrere Sitzungen notwendig.
Die regelmässigen Kontrollen erlauben eine genaue Kontrolle des Krankheitsverlaufs und eine exakte Einstellung der Medikation. Auf diese Weise ist am besten für den Erhalt der Sehkraft gesorgt.
Falls Sie als Diabetiker selbst zur Risikogruppe zählen, können Sie sich mit uns für eine Vorsorgeuntersuchung in Verbindung setzen. Ihren Termin bei unserem Augenarzt in Zürich können Sie telefonisch oder zu jeder Zeit online buchen.