Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)
Was ist eine Makuladegeneration?
Als altersbedingte Makuladegeneration (kurz AMD) wird eine zumeist nach dem 50. Lebensjahr auftretende Sehstörung bezeichnet, welche zunehmend das zentrale Sehen beeinträchtigt.
Besonders in den Industriestaaten (wie die Schweiz) handelt es sich um eine der häufigsten Ursachen der Erblindung bei über 50-jährigen Menschen. Eine deutlich nachlassende Sehschärfe, verzerrtes Sehen und die Schwierigkeit, Kontraste zu erkennen, treten zumeist als erste Symptome auf.
Die AMD schreitet mit zunehmendem Alter weiter fort, doch die Betroffenen müssen nicht mit der völligen Erblindung rechnen. Während ab einem gewissen Stadium Tätigkeiten wie Lesen oder Autofahren nicht mehr möglich sind, bleibt die Orientierung im Raum erhalten.
Eine grundlegende Unterscheidung gibt es zwischen der trockenen und feuchten Makuladegeneration.
Die AMD stellt keineswegs eine seltene Erkrankung dar und tritt mit zunehmendem Lebensalter häufiger auf. In frühen Stadien kann eine Makuladegeneration bereits bei 35 Prozent der 75-Jährigen diagnostiziert werden.
Zugleich befinden sich fünf Prozent dieser Altersgruppe bereits im Endstadium. Bislang ist es der Forschung nicht gelungen, die Ursache der AMD klar festzumachen.
Auch eine völlige Heilung der Augenkrankheit ist heute nicht möglich. Bei einer frühzeitigen Diagnose können jedoch verschiedene Behandlungsschritte eingeleitet werden, um die Erkrankung langsamer fortschreiten zu lassen.
Die trockene und feuchte AMD
In rund 90 Prozent der Fälle wird die AMD in trockener Form (nicht-exsudativ) diagnostiziert. Sie zeichnet sich durch ein besonders langsames Voranschreiten der abnehmenden Sehschärfe aus.
Bei etwa fünf bis zehn Prozent der Patientinnen und Patienten kommt es im Endstadium zur Erblindung.
Deutlich seltener liegt die feuchte Form der AMD vor. Sie schreitet besonders schnell voran und das Risiko der zentralen Erblindung ist ohne ärztliche Behandlung besonders gross.
Neu entstehende Blutgefässe mit besonders dünnen Wänden werden für die Betroffenen zu einem zusätzlichen Risikofaktor. Blut und Blutserum können aus den Gefässen austreten und sich unter der Netzhaut ansammeln.
Auf diese Weise kommt es zur Ausbildung eines Ödems, welches den Verlust der Sehkraft deutlich beschleunigt. Die Netzhautperipherie ist derweil nicht von der Erkrankung betroffen.
Während die feuchte AMD nicht heilbar ist, gibt es eine wirksame Behandlung, welche das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt und in einigen Fällen zum Stillstand bringt. Eine Zurückgewinnung der bereits verlorenen Sehkraft ist unter diesen Umständen jedoch nicht möglich.
Was ist die Rolle der Makula?
Die Makula, welche unter dem Einfluss der Erkrankung degeneriert, liegt in der Mitte der Netzhaut. Die auch als gelber Fleck bezeichnete Struktur enthält ihrerseits die Stelle des schärfsten Sehens (Fovea).
Fixieren wir einen kleinen Punkt, den wir besonders scharf wahrnehmen möchten, so fällt das eintreffende Licht auf diese Stelle der Netzhaut, wo sich zahlreiche farbempfindliche Sinneszellen befinden.
Obwohl die Makula insgesamt weniger als fünf Prozent der gesamten Oberfläche der Netzhaut ausmacht, spielt sie für die Wahrnehmung kleiner Details und das scharfe Sehen eine bedeutende Rolle.
Unter dem Einfluss der Makuladegeneration kommt es zum allmählichen Verlust der Sinneszellen. Dafür können neben Ablagerungen (Drusen) auch Verschleissprozesse verantwortlich sein.
Ursachen und Risikofaktoren der Makuladegeneration
In den vergangenen Jahren konnten einige Risikofaktoren ausgemacht werden, welche das Auftreten der Makuladegeneration begünstigen. Generell ist eine Trennung zwischen den Aspekten nach ihrer Beeinflussbarkeit erforderlich.
Anhand der Patientendaten treten ein fortgeschrittenes Alter und das weibliche Geschlecht als unvermeidbare Risikofaktoren in den Vordergrund. In dieser Personengruppe können besonders viele Erkrankungen ausgemacht werden.
Auch eine familiäre Belastung weist auf ein erhöhtes Risiko der Erkrankung hin. Neben diesen genetischen Einflüsse kann auch helle Haut das persönliche Risiko der Erkrankung deutlich erhöhen.
Eine bereits ausgebildete Arteriosklerose, welche Störungen der Durchblutung in den feinen Blutgefässen mit sich bringt, muss hierbei ebenso angeführt werden.
Gleichsam gibt es vermeidbare Risikofaktoren, welche nicht nur die Makuladegeneration, sondern viele weitere Erkrankungen hervorrufen können.
Sie sollten nicht nur von der Risikogruppe vermieden werden, um die Gesundheit der organischen Strukturen langfristig zu erhalten. Mediziner zählen dazu:
- Rauchen
- eine unausgewogene und fettreiche Ernährung
- Mangel an Bewegung
- zu viel Sonnenlicht
Laut einer Studie haben starke Raucherinnen ein um das 2,4-Fache erhöhtes Risiko, an der altersbedingten Makuladegeneration zu erkranken.
Selbst ein Nikotinkonsum, der bereits mehrere Jahre in der Vergangenheit lag, brachte ein erhöhtes Risiko mit sich. Auch das Körpergewicht kann eine Rolle bei der Entwicklung der Krankheit spielen.
Bei einem Bodymassindex von 25 Prozent und mehr steigt demnach das Risiko, dass die Erkrankung rasch voranschreitet. Hier empfiehlt sich die gezielte Reduktion des Körpergewichts auf ein gesundes Mass.
Finden Obst und Gemüse ihren Platz in der alltäglichen Ernährung, so wirkt sich dies wiederum positiv auf das AMD-Risiko aus. Besonders ein hoher Anteil an Lutein und Zeaxanthin ist dabei von grosser Bedeutung.
Entsprechende Studien wurden bereits in den 1990er Jahren von Medizinern durchgeführt. Die aktuellen ARED-1 und -2-Studien waren dazu in der Lage, die schützende Wirkung der Nährstoffe zu bestätigen.
Weiterhin lässt sich das Risiko der Makuladegeneration offenbar durch ein regelmässiges Sportprogrammsenken. Wer sich dreimal pro Woche für mindestens eine halbe Stunde bewegt, reduziert die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung demnach um bis zu 25 Prozent.
Nach aktueller Forschungsliteratur zählt ein akuter Mangel an Bewegung demnach zu den grossen Risikofaktoren, die von den Patientinnen und Patienten beeinflusst werden können.
Ein allgemein gesunder Lebensstil, der genug Rücksicht auf diese Risikofaktoren nimmt, kann demnach das Risiko der Erkrankung reduzieren. Die nicht beeinflussbaren Ursachen der Makuladegeneration lassen sich auf diese Weise jedoch nicht vollständig ausgleichen.
Umstrittene Wirkung von Nahrungsergänzungsmitteln
In den vergangenen Jahren war die Annahme präsent, mithilfe von Nahrungsergänzungsmitteln könnte der Makuladegeneration vorgebeugt werden. In den jüngsten ARED Studien konnte jedoch kein Nachweis erbracht werden, dass das Risiko einer Neuerkrankung dadurch sinkt.
Ist die AMD bereits im frühen Stadium nach der AREDS-Klassifizierung in die Kategorie 3 und 4 diagnostiziert worden, kann eine gezielte Ergänzung der Nahrung das Fortschreiten der Erkrankung womöglich verlangsamen.
In der ARED-Studie 2, welche sich dem Thema annahm, kamen die folgenden Nährstoffe zum Einsatz:
- Vitamin C 500 mg
- Vitamin E 400 IE
- Zink 25 mg
- Kupfer 2 mg
- Lutein 10 mg
- Zeaxanthin 2 mg
Die trockene altersbedingte Makuladegeneration
Die deutliche Mehrzahl der Erkrankungen betrifft die trockene (nicht-exsudative) AMD. Bereits im Frühstadium lagern sich Stoffwechselprodukte unter der Makula ab.
Dabei erscheinen kleine und gelbliche Drusen im retinalen Pigmentepithel. Die Drusen beeinträchtigen erst allmählich die darüber liegenden Fotorezeptoren der Netzhaut.
Es kommt zu einer Unterversorgung der Netzhautmitte, bis schliesslich krankhafte Gefässe spriessen. Noch bevor erste Sehbeschwerden eintreten, kann die AMD durch eine OCT-Untersuchung nachgewiesen werden.
Diese ersten klinischen Zeichen erscheinen oft schon ab dem 55. Lebensjahr. Ist nur ein Auge von der Erkrankung betroffen, so verzögert sich die Diagnose besonders häufig.
In diesem Fall ersetzt das Gehirn fehlende Sinneseindrücke und täuscht damit über die verlorengegangene Sehkraft hinweg.
Symptome
Lange bevor die ersten Symptome von den Betroffenen wahrgenommen werden, lagern sich bereits Stoffwechselprodukte unter der Makula ab.
Schliesslich kommt es durch die Makuladegeneration zu einem Verlust der Sehschärfe, der zunächst durch eine Sehhilfe ausgeglichen werden kann.
Schliesslich ist auch das Kontrastempfinden der Patientinnen und Patienten von den Veränderungen betroffen. Häufig haben diese durch die altersbedingte Makuladegeneration Schwierigkeiten, Farben zu unterscheiden und sich an unterschiedliche Lichtverhältnisse anzupassen.
Auch die Untersuchung des Gesichtsfeldes kann Aufschluss über den Verlauf der Erkrankung geben. In einem späteren Stadium tritt ein zentraler Gesichtsfeldausfall auf, der sich mit der Zeit weiter vergrössert.
Wie schnell diese Entwicklung voranschreitet, ist stark von individuellen Faktoren abhängig.
In vielen Fällen werden die Betroffenen beim Lesen auf die Problematik aufmerksam. Dabei erscheinen einzelne Wörter nur noch verschwommen.
Häufig erscheint in zentraler Stelle ein verschwommener Fleck oder diffuser Schatten, der es zunehmend schwer macht, den Text korrekt wahrzunehmen. Die Farben und Kontraste verblassen später zunehmend und stellen damit eine weitere Schwierigkeit dar.
Diagnostik der trockenen AMD
Augenärzte empfehlen bereits ab dem 60. Lebensjahr regelmässige Untersuchungen, um die Makuladegeneration frühzeitig ausmachen zu können.
Die Diagnose wird zumeist durch eine Untersuchung des Augenhintergrunds gestellt. Weiterhin kann der Augenarzt einen einfachen Test mit dem Amsler-Gitter durchführen.
Dabei wird dem Patienten ein quadratisches Liniengitter mit einem zentral gelegenen Fixationspunkt präsentiert. Erscheinen die umliegenden Linien nur noch verschwommen oder wellig, sobald der Fokus auf den Punkt gelenkt wird, so deutet dies auf die AMD hin.
Zur genauen Diagnose wird zumeist die Farbstoff-Gefässdarstellung (Fluoreszenzangiographie) eingesetzt. Dabei wird eine Farbstofflösung in die Armvene gespritzt, um deren Verteilung in der Netzhaut zu beobachten.
Durch die Unterversorgung der Makula kann das Stadium der Erkrankung zielsicher erkannt werden, um mögliche Therapieansätze auszuwählen. Zudem ist die gezielte Unterscheidung zwischen der trockenen und feuchten Form der Makuladegeneration möglich.
Therapie
Bereits seit Jahren wird intensiv an neuen Therapieformen der trockenen AMD geforscht. Verschiedene Medikamente befinden sich in den aufwändigen Testzyklen, doch bislang konnte kein Erfolg vermeldet werden.
Eine Verlangsamung der Progression konnte bislang nicht erreicht werden. Je nach Ausprägung der Erkrankung wurde früher eine photodynamische Therapie (PDT) in Betracht gezogen.
Mithilfe eines Lasers sollen dabei neu gebildete Gefässe geschlossen werden. Aufgrund diverser Risiken wird dieser Therapieansatz jedoch sehr selten eingesetzt. Eine grosse Erleichterung für alle Patienten wäre die Ankündigung einer Heilungschance in den kommenden Jahren und Jahrzehnten.
Die feuchte altersbedingte Makuladegeneration
Seltener aber gefährlicher ist die feuchte (exsudative) Form der Makuladegeneration. Sie tritt bei etwa zehn Prozent der Betroffenen auf und führt innerhalb kürzester Zeit zum Auftreten von Beschwerden.
Dafür lassen sich neu gebildete Gefässe aus der Aderhaut verantwortlich machen. Die chronische Erkrankung verläuft meist aggressiver und kann das Sehvermögen innerhalb kurzer Perioden deutlich reduzieren.
Zur vollständigen Erblindung kommt es jedoch in diesem Falle nicht. Denn die äusseren Bereiche der Netzhaut können im Endstadium der Erkrankung noch immer zur räumlichen Orientierung dienen.
Symptome & klinische Zeichen
Zu den wichtigen Zeichen, welche auf die feuchte Makuladegeneration hindeuten, zählen die neu gebildeten Gefässe. Diese wachsen zumeist nach oben und durchdringen die Netzhaut und wachsen direkt in diese hinein.
In anderen Fällen verbreiten sie sich direkt unterhalb der Netzhaut. Blutgefässe können zudem direkt im Netzhautgewebe entstehen und von dort nach unten wachsen.
Doch nur in wenigen Fällen kommt es zu dieser besonderen Ausformung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration.
Generell handelt es sich bei den neu gebildeten Gefässen der feuchten Makuladegeneration nicht um nicht um stabile Strukturen. Häufig verfügen sie über sehr dünne Wände und sind teilweise löchrig.
Blut oder Blutserum sickern dann durch die Gefässwand und sammeln sich schliesslich in oder unterhalb der Netzhaut. Der rasante Abfall der Sehkraft, der bei der feuchten AMD beobachtet werden kann, ist auf diese Symptomatik zurückzuführen.
Schliesslich kann sich eine Verdickung und Schwellung der Netzhaut entwickeln, die auch als Makulaödem bezeichnet wird.
Diagnostik der feuchten AMD
Zu fast jeder augenärztlichen Volluntersuchung zählt die Augenspiegelung (Funduskopie). Mit einer Lichtquelle und vergrössernden Gläsern ist der Arzt dazu in der Lage, den Augenhintergrund auf Veränderungen zu untersuchen.
Um alle Bereiche der Netzhaut einsehen zu können, werden die Pupillen vor der Untersuchung mit speziellen Augentropfen erweitert. Die moderne Technik ermöglicht Bildvergrösserungen, welche der genauen Diagnose ebenso dienlich sein können.
Beim Blick auf die Netzhaut können auch Veränderungen in den besonders kleinen Strukturen festgestellt werden.
Reicht die Funduskopie für eine eindeutige Diagnose nicht aus, so wird zumeist die optische Kohärenztomographie (OCT) eingesetzt.
Während bei der Funduskopie allein der Blick auf die Netzhaut möglich ist, bietet die OCT dem Arzt die Möglichkeit, die Netzhaut in ihrem Querschnitt zu betrachten.
Zum Einsatz kommt dafür ein spezielles und für das Auge nicht weiter gefährliches Laserlicht. Durch die divergierende Reflexion in den unterschiedlichen Schichten der Netzhaut kann ein Bild der Netzhautschichten errechnet werden.
Beim Vorliegen einer altersbedingten Makuladegeneration fallen nun die verdickten Netzhautschichten auf, welche durch die Ablagerungen und die darauffolgenden instabilen Gefässe verursacht wurden.
Therapie mit intravitrealen Injektionen
Während die trockene Form der AMD derzeit nicht behandelt werden kann, bietet die exsudative Form die Gelegenheit, intravitreale Injektionen einzusetzen.
Dies ist möglich, seit der Botenstoff VEGF als Ursache für die Gefässneubildungen unter der Netzhaut ausgemacht werden konnte.
Die Wirkstoffe Ranibizumab und Aflibercept sind dazu in der Lage, den Botenstoff in seiner Aktivität zu hemmen. Dafür werden entsprechende Medikamente mit einer feinen Nadel in den Glaskörper des Auges gespritzt.
In zahlreichen Fällen verbessert sich durch die Injektionen die Sehschärfe. Der Fokus des behandelnden Augenarztes liegt jedoch auf der Stabilisierung der Erkrankung, die in einigen Fällen sogar gestoppt werden kann.
Die regelmässige Wiederholung der Behandlung ist zwingend erforderlich, um langfristig von der Wirkung der Behandlung zu profitieren. In welchen Intervallen die Medikamentengabe stattfindet, hängt wiederum vom individuellen Befund ab.
Zusammenfassung
Obwohl die Makuladegeneration nicht zur vollständigen Erblindung führt, hat die Erkrankung einen starken Einfluss auf das Alltagsleben der Betroffenen. Eine frühzeitige Diagnose dank regelmässiger Untersuchungen ist daher von entscheidender Bedeutung.
Mit einer Wahrscheinlichkeit von rund 90 Prozent liegt die trockene Makuladegeneration vor, welche nur langsam voranschreitet und eine langfristige Schwächung der Sehkraft zur Folge hat. Eine Aussicht auf Heilung oder eine sichere Stabilisierung des Krankheitsbildes gibt es nicht.
Bei der feuchten Form der Makuladegeneration ist eine Behandlung mithilfe intravitrealen Injektionen möglich, die zur Stabilisierung der Erkrankung beitragen.
Bei einer regelmässigen Anwendung werden Gefässneubildungen gestoppt, welche die Sehkraft weiter beeinträchtigen könnten.
Da die feuchte AMD besonders schnell zum Verlust der Sehkraft führt und aggressiv voranschreitet, ist eine rasche Behandlung unabdingbar. Andernfalls droht eine Erblindung im Sehzentrum.
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